التسجيل لطلب مساعدة علاج - جمعية دمستان الخيرية

التقديم لأول مرة؟ *

اسم مقدم الطلب *

رقم الطلب

رقم العائلة

مقدم الطلب هو نفسه رب الأسرة؟ *

اسم المريض *

عمر المريض *

الرقم الشخصي للمريض *

نوع المرض *

احتياجات المريض *

مكان تلقي العلاج *

التكلفة المقدرة للعلاج *

الرقم الشخصي *

الهاتف *

هاتف آخر

الحالة الاجتماعية *

المهنة *

مكان العمل *

الراتب *

نوع السكن *

المنطقة *

المجمع *

الطريق *

المنزل *

شقة

عدد أفراد الأسرة *

عدد الطلبة في الأسرة *

عدد العاطلين *

بيانات أفراد الأسرة *

يجب إضافة جميع افراد العائلة كما التالي " الاسم - الرقم الشخصي - المهنة/الراتب "

بيانات الدخل - الايرادات *

اذكر جميع مصادر الدخل كما التالي " نوع الدخل ( مثال: راتب ) - المبلغ "

مجموع الايرادات *

بيانات الالتزامات - المصروفات *

اذكر جميع مصادر الدخل كما التالي " نوع المصروف ( مثال: قرض شخصي ) - المبلغ - تاريخ البدء - تاريخ الانتهاء - ملاحظات ان وجدت "

مجموع المصروفات *

صورة لبطاقات العائلة الاصلية *